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Rua/Av./Pça.:	Nº:	Complemento:

Bairro:	CEP:	Cidade:	UF:

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A entidade possui outras unidades?

Sim. Quantas? Não

REGISTROS E TÍTULOS

CNPJ: validade:

COMAS (Municipal): validade:

Título de Utilidade Pública Municipal Nº data:

CONSEAS (Estadual): validade:

Título de Utilidade Pública Estadual Nº data:

CNAS (Federal): validade:

Título de Utilidade Pública Federal Nº data:

ATIVIDADE (âmbito de atuação)

Portadores do vírus H.I.V.	Portadores de necessidades especiais (deficiências)
Portadores de doenças crônico-degenerativas	População carcerária
Portadores de cancêr	População de rua
Usuários de drogas	Etnias socialmente desfavorecidas
Indivíduos e/ou comunidade de baixa renda	Adultos com precária escolaridade e/ou analfabetos
Indivíduos da terceira idade	Indivíduos excluídos do mercado de trabalho
Crianças e adolescentes em situação de risco pessoal e social	Educacional
Famílias em situação de risco	Outros. Quais?
Mulheres com necessidade de amparo à maternidade

Número de beneficiários atendidos mensalmente:

RECURSOS HUMANOS

Número de funcionários e/ou prestadores de serviços:

Número de voluntários e/ou cooperadores:

Número de estagiários

FONTES DE FINANCIAMENTO

Qual a porcentagem que melhor representa a composição das fontes de recursos financeiros da organização no ano corrente?
(Preencha todos que se aplicarem)

% Governo Municipal Estadual Federal

% Receitas próprias (vendas de produtos, prestação de serviços, aluguel de imóvel, etc.)

% Doação de pessoas físicas

% Doação de pessoas jurídicas

% Outras. Especifique:

OBSERVAÇÕES

(Comentários ou outras informações complementares)